Dengan ini saya selaku orang tua/wali menyatakan telah memahami prosedur khitan yang akan dilakukan, termasuk manfaat, risiko, dan perawatan pasca tindakan.
Saya menyetujui dilakukannya tindakan khitan terhadap anak saya oleh tim medis Gokil Go, dan telah menyampaikan kondisi kesehatan serta riwayat alergi anak dengan sebenar-benarnya.